COVID-19’un Uzun Dönemdeki Etkileri

Anadolu Sağlık Merkezi Göğüs Hastalıkları Uzmanı Doç. Dr. Tayfun Çalışkan, COVID-19 enfeksiyonunun akciğerler dahil vücudumuzu nasıl etkilediğine dair kıymetli bilgiler paylaştı. Bu yazıda, COVID-19’un uzun vadeli etkileri ve hastalığı atlattıktan sonra süregelen belirtilerle ilgili de bilgiler bulabilirsiniz…

COVID-19 enfeksiyonlarının %81’i hafif seyrederken; %14’ünde oksijen düşüklüğü, nefes darlığı ve akciğer görüntülemesinde %50’den fazla tutulum görülen ciddi hastalık, %5’inde ise solunum yetmezliği ve çoklu organ yetmezliği gibi kritik bulgular görülebilir.

Bir meta-analiz sonucunda, COVID-19 tanısı almış 4598 hastanın akciğer tomografilerinin analizinde akciğer tutulum oranı %94.5 olarak belirlenmiştir. 30 milyon COVID-19 hastasında yapılan bir çalışmada, hastaların %40’ında belirti görülmediği tespit edilmiştir. Radyolojik bulguları olan hastalar, semptom göstermeden de seyredebilir. Örneğin, bir çalışmada, 24 COVID-19 pozitif ve semptomsuz hastanın akciğer tomografisinde %50 oranında buzlu cam alanları ve %20 oranında tipik olmayan tutulum saptanmıştır. Ancak birkaç gün sonra bu hastalardan 5’inde ateş ve COVID-19’a özgü belirtiler oluşmuştur. Tanı anında akciğer tutumu bulunan hastalar, ortalama 4 gün içinde (3-7 gün arasında) belirtiler geliştirebilmektedir.

Daha önce belirtildiği üzere, COVID-19 hastalarının yaklaşık %80’i hastalığı hafif geçirir. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi’nin yaptığı analize göre, 1,3 milyon COVID-19 hastasından %14’ü hastaneye yatarken, %2’sinin yoğun bakım ihtiyacı olduğu gözlemlenmiştir. %5 hastanın yaşamını yitirdiği belirtilmiştir. Kritik hastalık, %5 oranında ortaya çıkmakta, hafif ve orta şiddette hastalarda ölüm görülmemektedir.

Kimler risk altında?

COVID-19’da kritik hastalık için risk faktörleri yaş, altta yatan hastalıklar ve aşı durumuna göre değişiklik göstermektedir. COVID-19 aşıları kritik hastalık gelişimini önemli ölçüde azaltmaktadır. Yaş, kritik hastalık için bir risk faktörü olarak belirgin bir rol oynamaktadır; hastaneye yatış oranları 20-29 yaş arasında %1, 50-59 yaş arasında %4, 80 yaş üstünde ise %18’lere ulaşmaktadır.

Ölüm oranları da yaşla birlikte artış göstermektedir. Genel olarak COVID-19 vaka ölüm hızı %2,3 iken, 70-79 yaş aralığında %8, 80 yaş ve üzerinde %15 oranında saptanmıştır. Kritik hastalık için potansiyel risk taşıyan altta yatan hastalıklar arasında astım, kanser, beyin damar hastalıkları, böbrek yetmezliği, kronik akciğer hastalıkları, karaciğer hastalıkları, diyabet, doğuştan hastalıklar, kalp hastalığı, AIDS, psikojenik hastalıklar, Alzheimer, obezite, fiziksel inaktivite, gebelik, bağışıklık sistemi bozuklukları ve sigara içme sayılabilir.

Akciğer tutulumu olursa ne yapılır?

Akciğer tutulumunun olduğu hastalarda genel olarak ateş, öksürük, nefes darlığı ve iki taraflı akciğer görüntülemelerinde tutulum görülebilir. COVID-19’u diğer enfeksiyonlardan ayıran belirgin bir semptom yoktur, ancak genellikle şikayetlerin başlamasından yaklaşık bir hafta sonra ortaya çıkan nefes darlığı COVID-19 hakkında düşündürebilir.

Hafif-orta tutulumlu COVID-19 hastalarında, hastalığın ilerleme riskine bağlı olarak özel tedavi önerilirken; risk faktörü taşımayan hastalarda belirtiler var olsa bile özel tedavi önerilmemektedir. Hiçbir belirti göstermeyen hastalara da özel tedavi önerilmez. Ülkemizde mevcut olan bazı ilaçlar bulunmaktadır.

Ayaktan tedavi edilen hastalar için inhaler kortizon ya da hap şeklinde kortizon kullanımı önerilmemektedir. Antibiyotik kullanımı da sadece COVID-19 tanısı kesin değilse ya da yeni ortaya çıkan ateş ve akciğer görüntülemesinde yeni enfeksiyon saptanmışsa düşünülmektedir.

COVID-19 öncesinde altta yatan hastalığı için kan sulandırıcı tedavi gören hastalar, COVID-19 enfeksiyonu durumunda bu tedavilerine devam etmelidir. Ancak, bunun dışında COVID-19 tanısı almış ve ayaktan tedavi gören hastalarda rutin olarak kan sulandırıcı tedavi önerilmemektedir. Yatışla tedavi gören hastalar için koruyucu amaçla kan sulandırıcı tedavi önerilmektedir. Ayrıca, akciğer veya bacak damarlarında pıhtı tespit edilen hastalarda tedavi dozunda kan sulandırıcı tedavisi uygulanmaktadır.

Ayaktan izlenen hastaların bol su tüketmeleri ve ateş ve kas/baş ağrıları için öncelikli olarak parasetamol (PAROL) kullanmaları önerilmektedir. Yetersiz kalınan durumlarda, steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID) kullanılması düşünülebilir. Omicron varyantında, hastaların COVID-19 enfeksiyonunu öncekilerden daha hafif geçirdiği biliniyor.

COVID-19 aşısı ne kadar etkili?

COVID-19 enfeksiyonu sonrasında aşılama için en az 3 ay beklenmesi tavsiye edilmektedir. Aşılar, Omicron varyantı üzerinde de etkilidir. Zamanla etkinlikleri azalmış olsa da, aşısız bireylere kıyasla aşı olan kişilerde hastaneye yatış ve ölümleri önemli ölçüde azaltmaktadır. Üç doz mRNA aşısı olan bireylerde, Delta varyantında acil servis başvuruları ve hastaneye yatış oranı %94, Omicron varyantında %82 acil başvuru ve %90 hastaneye yatış azalması sağlanmıştır. Aşının etkisi önceki varyantlara göre azalmış gibi görünse de, aşısız hastalara göre hâlâ oldukça etkili olduğu görülmektedir.

COVID-19 geçiren kişilerde uzun dönem etkiler neler?

Akut COVID-19 tanısı, hastanın semptomlarının başlangıcından 4 hafta sonrasındaki süreci kapsar. Yani, COVID-19’un normal seyrinde hastanın şikayetleri 4 hafta kadar devam edebilir. “Uzamış COVID” tanımı ise hastalığın başlangıcından itibaren 3 ay veya daha uzun süre devam eden şikayetleri ifade eder.

Uzamış COVID’i önlemenin en etkili yolu, COVID-19 korunma önlemlerine (aşılama, maske, sosyal mesafe, el hijyeni) bağlıdır. Aşılama, uzamış COVID gelişimini belirgin şekilde azaltmaktadır. 2560 hafif COVID-19 tanısı almış hastalar üzerinde yapılan çalışmada, uzamış COVID vakalarının aşısızlarda %42, bir doz aşı olanlarda %30, iki doz aşı olanlarda %17 ve üç doz aşı olanlarda %16 olarak belirlendiği görülmüştür.

Uzun süre devam eden belirtiler ise sıklıklarına göre:

• Halsizlik (%13-87)
• Nefes darlığı (%10-71)
• Göğüs ağrısı (%12-44)
• Öksürük (%17-34) en sık görülen dört semptomdur.

Diğer daha az görülen belirtiler arasında koku kaybı, eklem ağrısı, baş ağrısı, göz ve ağız kuruluğu, tat kaybı, rinit, iştahsızlık, baş dönmesi, kas ağrısı, uykusuzluk, ses kısıklığı, saç dökülmesi, terleme, cinsel istekte azalma ve ishal bulunmaktadır. Ayrıca hafıza kaybı, konsantrasyon bozukluğu, yaşam kalitesinin düşmesi, anksiyete, depresyon ve post-travmatik stres bozukluğu gibi durumlar da gözlenebilmektedir.

Aşı, COVID-19’un uzun dönem etkisini azaltır mı?

Aşılanan 97 bin hastada gerçekleştirilen bir çalışmada, COVID-19 enfeksiyonu sonrası devam eden semptomların Omicron varyantında (%4,5) Delta varyantına (%10,8) göre daha az görüldüğü tespit edilmiştir.

Semptomlar, hastalığı hafif geçirenlerde yaklaşık 2 hafta içinde kaybolurken; daha ağır geçiren hastalarda semptomlar 2-3 ay veya daha uzun bir süre devam edebilir. Aynı zamanda, yatırılarak tedavi gören, ileri yaşta olan, altta yatan hastalığı bulunan, COVID-19 sonrası ikincil bakteriyel enfeksiyon geçiren ve yoğun bakımda uzun süre kalan hastalarda, semptomlar daha uzun sürmektedir.

Tedavide ne yapılır?

Hafif COVID-19 geçiren hastalara rutin laboratuvar test kontrolü önerilmemektedir. Daha ağır hastalanan ve tanı esnasında laboratuvar testlerinde anormalliği bulunan, hastaneye yatırılarak tedavi edilen ve açıklanamayan semptomları devam eden hastalarda; tam kan sayımı, elektrolit, üre, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri ve albümin istenebilir. Kalp yetmezliği veya miyokardit olan hastalarda BNP ve troponin analiz edilebilir. Yeni ortaya çıkan veya açıklanamayan nefes darlığı olan hastalarda D-dimer ölçümü yapılmalıdır. Anlam verilemeyen halsizlik ve yorgunluk olanlarda tiroid testleri istenebilir. Yorgunluk ve kas ağrıları için kreatinin kinaz kontrolü yapılabilir.

Koagülasyon parametreleri (fibrinojen, INR, D-dimer) ve inflamatuar belirteçlerin (sedimentasyon, CRP, ferritin, IL-6) rutin değerlendirilmesi önerilmemektedir. COVID-19 sonrası tekrar PCR testi yapılmasının önerilmediği belirtilmektedir.

Ateş ve kardiyopulmoner şikayetleri olmayan hastalarda akciğer görüntüleme yapılması önerilmez. Hastalığı sırasında anormal akciğer görüntülemesi olan hastalarda mevcut semptomlara göre akciğer görüntülemesi gerektiği dikkate alınmalıdır. Yeni veya kötüleşen semptomlar ortaya çıkan hastalar için akciğer görüntülemesi yapılmalıdır. Genellikle akciğer grafisi yeterlidir; ancak kanser veya ARDS gibi başka hastalıklardan şüpheleniliyorsa akciğer tomografisi gerekli olabilir.

Akciğerler ne zaman iyileşir?

Hafif akciğer tutulumunda iyileşme süresi 2-4 hafta arası değişmektedir; bu süre bazen 12 haftayı bulabilmektedir. Ağır tutulum durumlarında ise iyileşme süresi bir yıla kadar uzayabilir. Bu nedenle, akciğerin normale döndüğünü anlamak için 12 hafta sonra görüntüleme yapılması uygun olacaktır. Eğer akciğer grafisinde lezyonlar 12. haftada hâlâ mevcutsa, akciğer tomografisi ile değerlendirilmesi gerekebilir. Semptomların kötüleşmesi veya yeni semptomların ortaya çıkması durumunda, daha erken görüntüleme gereklidir.

ARDS ile seyreden COVID-19 hastalarında akciğer tomografisinin çekilme süreleri (3, 6, 12, 24 ay gibi) henüz kesinlik kazanmış değildir. Normal akciğer grafisi bulunan ancak açıklanamayan kardiyopulmoner semptomları olan hastalarda akciğer damar tıkanıklığını değerlendirmek amacıyla akciğer anjiografik tomografisi düşünülebilir.

Semptomları kaybolan veya azalan hastalarda rutin solunum fonksiyon testleri önerilmemektedir. Ancak, devam eden veya kötüleşen yeni semptomları olan hastalarda solunum fonksiyon testleri (spirometri, difüzyon kapasitesi, akciğer hacimleri) gerekli olabilir.

ARDS durumunda solunum fonksiyon testlerinde anormallikler varsa, 6 ay arayla izlenmelidir ve sonrasında yıllık takip yapılmalıdır.

Hafif nefes darlığı belirtileri gösteren ve oksijen desteğine ihtiyacı olmayan hastalara nefes egzersizleri önerilmektedir. Bu egzersizler için iki yöntem uygulanabilir.

Birinci yöntem; dik oturarak veya hafifçe uzanarak, boyun ve omuz kasları gevşek iken ağız kapalı, burundan 2 saniye nefes alarak, dudakların büzülüp ağızdan 4 saniye nefes verilecek şekilde uygulanmalıdır. Bu döngü 2 dakika boyunca birkaç kez tekrarlanabilir.

İkinci yöntem; yatar pozisyonda baş ve diz altında yastık ile, bir el göğüs kısmına diğeri karın kısmına konarak, burundan yavaşça derin nefes alarak karın kısmındaki elin göğüsteki elin üzerine geldiği kadar nefes alınıp, ardından yine burundan yavaşça nefes verilmelidir. Bu döngü 2-5 dakika boyunca birden fazla kez yapılabilir.

Orta-ağır nefes darlığı yaşayan ve oksijen saturasyonu düşük (SpO2 ≤%92) hastalar için oksijen desteği değerlendirilmelidir; seçilmiş hastalarda (örneğin organize pnömoni) kortizon tedavisi düşünülebilir.

Geçmeyen öksürük şikayetinde ne yapılmalı?

Uzamış COVID’de öksürük tedavisi, diğer viral enfeksiyonlardaki gibi ele alınmalıdır. Öncelikle, astım, reflü ve alerjik rinit gibi durumlar açısından hasta değerlendirilmelidir. Bu tür altta yatan hastalık yoksa, destek tedavisi önerilmektedir. Öksürüğü baskılamak için gerektiğinde öksürük kesici ilaçlar kullanılabilir. Bazı hastalarda inhaler tedavi (bronş genişletici veya kortizon) faydalı olabilse de çok sık kullanılmaz. Opioid grubundaki ilaçlar, potansiyel yan etkileri dolayısıyla nadiren tercih edilmektedir; özellikle yaşam kalitesini etkileyen, uyku bozuklukları yaratan öksürük vakalarında düşünülmelidir.

Göğüs ağrısına karşı ne yapılır?

Göğüs ağrısı ve baskı hissi uzun süre devam edebilir. Eğer hastanın yaşam kalitesini etkilemiyorsa genellikle tedavi önerilmez. Eğer etki ediyorsa, böbrek yetmezliği olmayan hastalarda NSAID türü ağrı kesiciler kullanılabilir. Göğüs bölgesindeki baskı hissinin bronkospazma bağlı olduğu durumlarda inhaler bronş genişletici tedavi uygulanabilir.

Kan pıhtılaşması nasıl tedavi edilir?

COVID-19 hastalarında akut dönemlerde pıhtılaşma faktörlerinde artış gözlemlenmektedir. Özellikle ağır hastalar arasında bacakta ya da akciğerde pıhtılaşma görülebilir. Pıhtılaşma tespit edilen hastalar COVID-19 dışında yaşanan pıhtılaşmalar gibi tedavi edilir. Ancak, hasta hastanede tedavi edilirken pıhtılaşma gözlemlenmese de kan sulandırıcı tedavi alıyorsa taburcu edilirken bu tedavinin kesilmesi önerilmektedir.

Geçmeyen nefes darlığında ne yapılır?

Uzamış COVID’de, başlangıcından 12 hafta sonra nefes darlığı ve düşük oksijen saturasyonu olan hastalarda, akciğerde fibrozis varlığı ve düşük solunum fonksiyon testleri saptanıyorsa COVID-19’a bağlı fibrozis düşünülmelidir. İdiyopatik pulmoner fibrozis olan hastalarda antifibrotik ilaçlar kullanılmaktadır; COVID-19 kaynaklı fibroziste de bu ilaçlar gündeme gelmiştir. Yapılan çalışmalara göre, antifibrotik ilaçlar diğer tedavi yöntemlerine (kortizon, akciğer rehabilitasyonu gibi) göre akciğer fonksiyonlarında ve radyolojik fibroziste daha fazla iyileşmeye yol açmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü, antifibrotik ilaçlar ile ilgili henüz herhangi bir öneri sunmamaktadır. Uygun hastalarda bu ilaçların kullanımı faydalı olabilir; ancak kesin sonuçlar için devam eden ileri çalışmaları izlemek gerekmektedir.