Multiple Myeloma | Anadolu Health Center Hospital

Multipl miyelom, nadir görülen ve genellikle yaşlı bireylerde ortaya çıkan bir kanser türüdür ve kemik iliğinde gelişir. Tüm kanser türlerinin %1’ini ve hematolojik kanserlerin %10’unu teşkil eder. Görülme sıklığı ise 100 binde dört civarındadır. Türkiye’de yılda ortalama üç bin kadar multipl miyelom tanısı konulmaktadır.

Bağışıklık sistemimizin önemli hücreleri olan B-lenfositler, mikroorganizmalarla karşılaştıklarında plazma hücrelerine dönüşerek antikor (immünoglobülin, Ig) üretir. Multipl miyelom, M proteini adı verilen IgG, IgA veya hafif zincirler gibi proteinler salgılayan kan hücrelerinin hastalığıdır. Ancak multipl miyelomda plazma hücreleri kontrolsüz bir şekilde çoğalarak aşırı miktarda tek tip immünoglobülin üretir. Diğer immünoglobülin tipi düzeylerinde ise tehlikeli bir azalma görüldüğünden, hastalar enfeksiyonlara karşı daha duyarlı hale gelirler.

Bu durumun yanında, hızla çoğalan kanser hücreleri kemiklerde ve kemik iliğinde birikerek kemik dokusunu tahrip eden tümörler oluşturur. Zamanla bu tümör kitleleri, kemiklerin zayıflamasına veya kırılmasına ve vücudun enfeksiyonlara karşı direncinin düşmesine neden olur. Genellikle 60 yaşın üzerindeki bireylerde görülen miyelomun ortaya çıkmasında, hayat boyunca maruz kalınan kimyasallar, antijenler ve enfeksiyonlar rol oynar. Yetişkin hastalığı olan miyelom, çocuklarda nadiren görülmektedir.

40 yaş üstünde bel, sırt ağrısı ve/veya böbrek yetmezliği ya da halsizlik şikâyeti ile hekime başvuran herkes için multipl miyelom ayırıcı tanı testleri yapılmalıdır.

Multiple Miyelomun belirtileri nelerdir?

Multipl miyelom hastalarının çoğu, nedeni bilinmeyen sırt veya kemik ağrıları, yorgunluk ve akciğer enfeksiyonlarıyla hekime ulaşırlar. Genellikle 60 yaş üzerindeki açıklanamayan kemik ağrıları ve/veya patolojik kırıklar (hastaların %26-34’ü bu şikâyetle gelir) bu hastalığı düşündüren önemli işaretlerdir. Hastalar bu nedenlerle en çok fizik tedavi, ortopedi, bazen iç hastalıkları ve pratisyen hekimlere başvururlar. İleri yaştaki bireylerde genellikle kireçlenme tanısı konularak, tedavi için ağrı kesiciler verilir. Bu ağrı kesiciler, ağrı şiddetini bir miktar azaltırken başka yandan böbrek rahatsızlıklarının ortaya çıkmasına veya mevcut olanların artmasına yol açabilir.

Hastalarda halsizlik, bulantı, uyuklama ve bol su içme gibi kalsiyum yüksekliğine bağlı şikâyetlere sıkça rastlanmaktadır. Bazı hastalar böbrek yetmezliği nedeniyle nefroloji birimlerine, bazıları bel ağrısı ile fizik tedavi veya ortopedi bölümlerine, diğerleri ise kansızlığa bağlı şikayetlerle iç hastalıkları ve/veya hematoloji uzmanına başvurmaktadır. Bağışıklık sistemindeki yetersizlik nedeniyle, bu hastaların diğer bir hekime başvuru nedenleri de ateşli hastalıklardır (özelikle akciğer ve idrar yolu enfeksiyonları).

Belirtiler ve Görülme Sıklıkları (%)

Kemik ağrısı (özellikle sırt ağrısı) – %58

Halsizlik (tipik olarak kansızlığın yol açtığı) – %32

Patolojik kırıklar – %26-34

Kilo kaybı – %24

Paresteziler – %5

Ateş – %0,7

Belirtisiz – %34

Miyelom genellikle 60 yaş sonrası görülse de, ülkemizde 40 – 60 yaş arasındaki bireylerde de sıkça rastlanmaktadır. Ancak 40 yaşın altında nadir olarak görülmektedir. Bazı ailelerde sık görüldüğü halde, genetik yatkınlık kesin olarak bulunmamaktadır.

Multipl Miyelom hastalığına neler yol açar?

Günümüzde multipl miyeloma yol açan nedenler henüz tamamen anlaşılmamıştır. Ancak petrol, kimyasal maddeler ve radyoterapi gibi faktörler yaygın olarak suçlanmaktadır.

Yapılan çalışmalar, multipl miyelom ile diyet arasında kesin bir bağlantı bulamazken, daha fazla hayvansal yağ tüketenler ve obez bireylerde hastalığın daha sık görüldüğü öne sürülmektedir. Aksine, daha fazla sebze, balık tüketenler ve ek C vitamini alanlarda bu hastalığın daha az sıklıkta olduğu iddia edilmektedir.

Mesleki veya çevresel faktörler:

• Mesleki maruziyetler (nükleer endüstri hariç, çoğu ile ilişki zayıf veya kanıtlanamamıştır):
• Nükleer endüstri
• Metal tabaka endüstrisi
• Çiftçilik (pestisitler, özellikle DDT ve gübreler)
• ODun tozu
• Deri tabaklama endüstrisi
• Diğer olası risk faktörleri:
• Formaldehit
• Benzen
• Saç boyası
• Sprey boya
• Asbeste maruziyet.

Tanı nasıl konur?

Hastaların %10’u tesadüfen belirlenmektedir. Bu hastaların çoğu, yüksek sedimantasyon bulgusu ile hematoloji uzmanına yönlendirilir. Ancak böbrek yetmezliği veya akciğer enfeksiyonu olan hastalar, uzman başvurularında gecikme yaşayabilmektedir.

Özellikle böbrek yetmezliği olan hastalar, hekime diyaliz bağımlısı olduktan sonra ulaşmaktadır. Bu hastalar için tanı erken konulursa, diyaliz bağımlılığı olmadan tedavi edilebilmektedir.

Multipl miyelom tanısı, tek bir test ile konulmamaktadır. Hastalığın tanısı için, sedimantasyon, toplam protein, albümin değerlerinin yanı sıra plazma hücrelerinin saldığı immünoglobulinlerin (IgG, IgA, IgM) protein elektroforezi ile değerlendirilmektedir. İmmünoglobulin seviyeleri çeşitli nedenlerle artabilir; asıl önemli olan bu artışın miyeloma bağlı olup olmadığını belirlemektir. Bu ayrım, serum ve/veya idrar protein elektroforeziyle yapılır. Testte immünoglobulinlerin tek tip arttıysa, bu durum miyelomu işaret eder. Eğer MM şüphesi varsa, ileri tetkik olarak kemik iliği biyopsisi yapılır.

Kemik iliği aspirasyonunda, kemik iliğindeki plazma hücrelerinin miktarı değerlendirilir. Hastalığın merkezi yeri kemik iliği olduğu için, burada plazma hücrelerinin sayısı artar. Normalde %1-2 olan bu oran, multipl miyelomda %10’u geçmektedir.

Bir diğer tanı yöntemi, kemiklerdeki litik lezyonların incelenmesidir. Radyolojik kemik taramalarında bu lezyonlar, zımba ile delinmiş görünümde tespit edilir.

Bu bağlamda, tanı için en önemli kriterler, kemik iliğinde plazma hücrelerinin artışı, immünoglobulin seviyeleri ve kemiklerdeki litik lezyonlardır.

Ayrıca, miyelom hücrelerinin salgıladığı proteinler böbrek fonksiyonlarını bozarak hastaların üre seviyelerinin yükselmesine neden olur ve bu hastalar böbrek hastası olarak değerlendirilmektedir. Eğer hastaların organ fonksiyonları uygunsa, 65 yaş altındaki hastalar için kemoterapi sonrası otolog nakil standart tedavi olarak uygulanır.

Hastalığın evreleri nelerdir?

Hastalığın evresi, anemi, kandaki kalsiyum seviyesi, kemiklerdeki litik lezyonların yaygınlığı, immünoglobulin seviyeleri, CRP, albümin ve LDH değerleri değerlendirilerek belirlenir. Hastalık üç evreden oluşur. Eskiden, erken evredekilerin 10, ara evredeki hastaların 2-10, ileri evrede olanların ise 2 yıl yaşayabileceği öngörülüyorken; günümüzde hastaların %30’una 10 yıllık yaşam süresi verilmektedir.

Genel olarak hastalık evrelemesi:

Evre – I: Az miktarda kanser hücresi vücutta bulunmaktadır ve hastada herhangi bir şikayet olmayabilir.

Evre – II: Vücutta yayılım, birinci evreye göre daha fazladır.

Evre – III: Çok sayıda kanser hücresi vücuda yayılmıştır; aynı zamanda kansızlık ve kemik hücrelerinin yıkımı nedeniyle kandaki kalsiyum miktarı artar; üçten fazla kemikte tümör veya kanda M-proteini bulunur; M-proteini bu hastalıkta özel bir belirteç olarak kabul edilmektedir.

Hastalığın evrelendirilmesi, klinik tedavinin belirlenmesine yardımcı olan önemli bir aşamadır. Bu aşamada toplanan bilgilerin ışığında her hekim, hastası için en uygun tedavi şemasını seçmeye çalışır.

Nasıl tedavi edilir?

Tedavi seçenekleri, hastanın genel durumu, şikayetleri ve hastalığın evresi göz önüne alınarak belirlenmelidir. Bu nedenle, herhangi bir belirti ve/veya şikayeti olmayan hastalar, genel durumu değerlendirilerek takip edilir; şikayeti olan ve ilerleyici hastalık tespit edilenler için ise öncelikle ilaç tedavisi (kemoterapi) ile tedaviye başlanır. Kemoterapi, hastaların %10-50’sinde tam iyileşme sağlarken, %50-70’inde ise kısmi klinik iyileşme sağlar.

65 yaş altındaki ve organ bozukluğu olmayan hastalarda, otolog (kendi dokusundan) nakil standart tedavi olarak uygulanmaktadır. Kök hücre nakli öncesinde hastaya kemoterapi verilerek hastalık en az seviyeye indirilir. Sonrasında otolog kök hücre nakli gerçekleşir ve bu işlemde yaşam kaybı riski %3’ün altındadır. Ancak 65 yaş üstü veya organ fonksiyonları bozuk olan hastalar için üçlü ya da ikili kombinasyon kemoterapisi uygulanır. Kalp veya akciğer fonksiyonları bozuksa, hasta otolog nakil şansını kaybetmiş olabilir. Böbrek fonksiyonu bozukluğu ise otolog nakil için engel teşkil etmez; ancak eğer hasta diyalize bağımlı hale gelmişse, otolog nakil önerilmez.

Son yıllarda, teknolojideki gelişmelere paralel olarak, yaşlı ve otolog kemik iliği nakli yapılamayan hastalarda, sağlıklı hücrelere zarar vermeden doğrudan miyelom hücrelerini öldürebilen ilaçlar kullanılmaya başlanmıştır.

Ayrıca, yardımcı tedavi yöntemleri de multipl miyelom tedavisinde önemli bir yer tutmaktadır. Kemik ağrısının belirgin olduğu ve/veya kırılma riski yüksek olan kemiklere ağrının azalması ve komplikasyonların gelişmemesi için ışın tedavisi uygulanabilir. Kemik mimarisinin bozulmasına bağlı komplikasyonları önlemek için oral ilaçlar da kullanılır. Eğer patolojik kırık oluşursa, hemen ameliyat ile müdahale gerekmektedir.

Daha önce belirtildiği gibi, hastaların genel durumlarını ve yaşam kalitelerini etkileyen kansızlık, bağışıklık sisteminin bozulması gibi ek sorunlar destek tedavisi ile ele alınabilir. Kansızlık için eritrosit transfüzyonu veya alyuvarların yapımını artıran maddeler (eritropoietin) kullanılabilir, gerekli durumlarda uygun antibiyotik tedavisi sağlanarak ek destek tedavileri uygulanır.

Erken tanı koymak mümkün müdür?

Özellikle 50 yaş ve üzerindeki bireylere, sık enfeksiyon geçiriyorlarsa, kemik ağrısı, sık burun kanaması, küçük kesiklerden uzun süreli kanama, kolay morarma ve anormal derecede halsizlik şikayetleri tarif ediyorlarsa, vakit kaybetmeden bir hekime başvurmaları önerilmelidir.

Erken teşhiste düzenli sağlık kontrollerinin büyük önemi vardır.