Deri Kanseri Çeşitleri, Tanı Yöntemleri ve Tedavi Aşamaları

Deri kanseri, derideki hücrelerde DNA hasarı ortaya çıktığında ve bu hasar tamir edilemediğinde, hasarlı hücrelerin kontrolsüz bir şekilde çoğalması ile gelişir. Deri kanserlerinin %99’undan fazlası, üç temel kanser türünden kaynaklanmaktadır.

Köken aldıkları hücrelere göre, melanom ve non-melanom deri kanserleri olarak iki ana gruba ayrılırlar. Non-melanom deri kanserleri arasında en yaygını bazal hücreli karsinomdur ve tüm deri kanserlerinin %80’inden sorumludur. Diğer sık görülen non-melanom deri kanseri ise skuamöz hücreli karsinomdur ve tüm deri kanserlerinin %16’sını oluşturur. Melanom ise toplamda %4’lük bir oranı temsil eder.

SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM

Risk faktörleri nelerdir?

• En önemli risk faktörü güneşe ve solaryuma maruz kalmaktır. Fazla miktarda ultraviyole ışığına maruz kalmak, derinin epidermis tabakasındaki keratinositlerin kontrolsüz çoğalmasına yol açar.
• Yaşlı bireylerde daha sık görülür. Ancak inşaat işçileri, çiftçiler, açık hava sporları yapan kişiler ve sık solaryum kullanan genç bireyler de risk altındadır.
• Psaede hastalığı gibi cilt rahatsızlıkları için uzun süre ultraviyole tedavisi görmüş kişilerde risk artar.
• Açık tenli, yoğun çilli ve güneşten sonra bronzlaşma yerine kızarma eğilimi gösteren kişilerde daha fazla görülür.
• Radyasyon hasarı olan deri bölgeleri, eski yara izleri, kronik yaralar ve yanık alanları da riskli bölgeler arasındadır.
• Organ nakli sonrası veya kanser tedavisi amacıyla bağışıklık sistemi baskılayıcı ilaç kullanan bireylerde risk artmaktadır.

Belirtileri nelerdir?

Kanayan, büyüyen ve görünümü değişen lezyonlar ya da tam iyileşmeyen yaralar şeklinde belirti gösterebilir. Yüz ve dudak alanları oldukça sık etkilenir ve genellikle ten rengi kabarıklıkla başlar. Bu kabarıklık zamanla genişleyip krater görünümünde hale gelebilir. İhmal edilirse, kabarıklık kanayan açık bir yara haline dönüşebilir. Skuamöz hücreli karsinom, burun, dudak ve kulak gibi kanlanma alanlarında sık yerleşme gösterir ve hızlı yayılım yapabilir. Ayrıca, nadir görülme ihtimali olan vejetan denilen karnabahar görünümündeki bir form da ayak tabanında görülebilir.

Erken tanı koymak mümkün müdür?

• Evet, erken tanı ve tedavi mümkündür. Ancak uzun süre tedavisiz bırakılırsa, hastalık vücudun diğer kısımlarına yayılma gösterebilir.

Tanı nasıl konur?

• Tanı, anormal görünümlü deri bölgesinden lokal anestezi altında ufak bir biyopsi alınması ya da lezyonun tamamıyla çıkarılması sonrası yapılan patolojik inceleme ile konulur. Biyopsi, karsinomun derinliğini ve alan genişliğini değerlendirmek amacıyla yapılır ve tedavi buna göre planlanır.

Nasıl tedavi edilir?

İlk tedavi yöntemi cerrahidir. Lokal anestezi altında lezyon tamamen çıkarılır. Bunun yanındaki diğer tedavi seçenekleri şunlardır:

• Küçük lezyonlar için elektrokoterizasyon.
• Kriyoterapi.
• Mohs cerrahisi.
• Yayıldığı düşünülen durumlarda lenf nodlarının çıkarılması.

Radyoterapi, cerrahinin güç olduğu bölgeler ve büyük lezyonlar için tercih edilir. Tek başına veya cerrahiyle birlikte uygulanabilir. Cilt dışındaki organlara yayılma varsa ağrıyı azaltmak amacıyla da kullanılabilir.

Kemoterapi, yalnızca hastalığın vücudun diğer kısımlarına yayıldığı durumlarda uygulanır.

Skuamöz hücreli karsinomdan korunmak mümkün mü?

• Özellikle saat 10:00-14:00 arasında gölgede bulunulmalıdır. Güneşin, yüzeylerden yansıyarak gölgede dahi ulaşabileceği unutulmamalıdır. Plaj dışında, her türlü açık hava aktivitesinde güneşe maruz kalınabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Kıyafetler, şapka ve gözlük kullanılarak korunmaya özen gösterilmelidir.

• Ayrıca, çocukluktan itibaren her gün düzenli olarak en az 15 SPF koruma faktörlü güneş koruyucu ürünler kullanılmalıdır. Güneş koruyucuların %100 koruma sağlamayacağı ve gölgede kalmanın veya kıyafetlerin güneşten korunma yöntemleri olduğu unutulmamalıdır.

BAZAL HÜCRELİ KARSİNOM

Tanımı

Bazal hücreli karsinom (BHK), en sık görülen deri tümörüdür ve insanlarda en sık rastlanan tümör olarak değerlendirilebilir. Açık tenli bireylerde (deri fototipi I ve II) daha yaygındır. Yaş ilerledikçe, görülme olasılığı artar. En sık 60-80 yaşları arasında gözlenir. Genç bireylerde, nadiren bazı sendromların (Bazal Hücreli Nevus Sendromu, Rombo sendromu vb.) bir parçası olarak görülebilir.

Risk faktörleri nelerdir?

Risk etmenleri (etiyoloji); genetik (soyaçekim) ve çevresel faktörler olarak iki ana grupta değerlendirilir. Çevresel faktörler içerisinde aşağıdakiler önemlidir:

• Ultraviyole radyasyon, özellikle güneş ışınlarının UVB bileşeni.
• İyonizan radyasyon, özellikle genetik olarak eğilimli bireylerde (Bazal Hücreli Nevus Sendromu gibi).
• Karsinojenlere maruz kalma, örneğin inorganik arsenik.
• Bağışıklık sisteminin baskılanması (immünsupresyon).
• Uzun süreli deri rahatsızlıkları (örneğin lupus vulgaris) ve radyoterapi gibi deri hasarlarının, bu hastalığın ortaya çıkmasına katkıda bulunduğu düşünülmektedir.

Belirtiler nelerdir?

Bazal hücreli karsinom (BHK), %80 oranında yüz bölgesinde ve %30 oranında burunda gözlemlenir. Yüzde, kulak altından ve üst dudaktan geçen bir çizginin üst alanı sık yerleşim yeridir. Genellikle ten renginde 2-4 mm’lik bir kabarıklık (BHK’nın başlangıç evresinde) görülür ve zamanla morumsu kırmızı bir renge dönüşebilir. Büyüme evresi yıllar sürebilir; bu büyüme ve renk değişimi hastaların dikkatini çekmeli ve bir hekimle paylaşılmalıdır.

BHK, tek kabarıklık (nodüler form) dışındaki formlarda; kistik, ülsere, pigmente, sklerozan, keloidal veya yüzeyel formlar olarak da gözlemlenebilir. Farklı formlardan alınacak biyopsi, tanı ve tedaviyi yönlendirmektedir.

Erken tanı koymak mümkün müdür?

Evet, başlangıç evresinde gözden kaçabilse de, uzman hekim ve dermoskopi ile erken tanı ve basit yöntemlerle tedavi mümkündür.

Tanı nasıl konur?

Uzman muayenesi ve dermoskopi, gerektiğinde biyopsi ile tanı koydurucudur.

Nasıl tedavi edilir?

İlaç tedavileri; İmikimod, tümör içi (intralezyonel) interferon ve retinoik asit türevleri ile uygulanabilir. Cerrahi yöntemler; Elektrokoterizasyon, lazer, krioterapi (dondurma), fotodinamik tedavi (ilaç+özel ışık), radyoterapi ve cerrahi eksizyon yöntemlerinden biri, tümörün büyüklüğüne, alanındaki tutulum ve çevre dokuyu koruma gereğine göre uygulanabilir.

Bazal hücreli karsinomdan korunmak mümkün müdür?

BHK’dan korunma, skuamöz hücreli karsinomda olduğu gibi öncelikle güneşten korunmaya dayanmaktadır.

MELANOM

Tanımı

Melanom, derinin üst ve alt tabakalarında bulunan melanosit veya nevüs hücrelerinden kaynaklanan en kötü huylu deri tümörüdür.

Deriye sınırlı (kutanöz) melanom, tüm deri kanserlerinin %3’ünü oluşturur. Tüm kanserler içinde erkeklerde beşinci, kadınlarda altıncı sıradadır. %2 oranında 20 yaş altındaki bireylerde; %0,3-0,4 oranında ise puberte öncesinde ortaya çıkmaktadır. Melanom en sık 45-55 yaş aralığında görülmektedir. Erkeklerde en sık etkilenen bölge sırt, kadınlarda ise alt bacaklardır.

Günümüzde toplumun melanom hakkında bilinçlenmesi, hekime başvurma oranlarının artması ve dermoskopisi gibi görüntüleme yöntemleriyle görülme sıklığının arttığı düşünülmektedir.

Risk faktörleri nelerdir?

Güneş ışığı (ultraviyole): Beyaz ırkta melanom gelişimi, güneş ışığına (özellikle 280-320 nm dalga boyu) doğrudan ilişkilidir. Yapay ultraviyole kaynakları (solaryum vb.) da tehlike arz etmektedir. Çocukluk döneminde maruz kalınan yoğun güneş ışığı, ciddi güneş yanıkları risk faktörü oluşturmaktadır.

Fenotipik özellikler: Açık renk gözler (mavi/yeşil), açık derili, açık renk saçlı (sarı/kızıl), çillenmeye meyilli olan ve kolayca güneş yanığına uğrayan fakat bronzlaşmayan (foto deri tipi I-II) bireylerde melanom riski iki kat artmaktadır.

Cinsiyet ve hormonal faktörler: Östrojen ve östrojen-progesteron bileşenleri, melanosit sayısı ve pigment hücrelerinin melanin içeriğine etki eder. Menopoz sonrası görülme sıklığı azalmakta, kadınlarda prognoz erkeklere göre daha iyi olmaktadır. Ayrıca, puberte öncesi nadir görüldüğü ve erken dönemde doğum kontrol hapı kullananlar ve uzun süre (5-10 yıl) verenler arasında artış gösterdiği saptanmıştır.

Aile öyküsü: Aile öyküsü, en önemli risk faktörlerinden biridir. Birinci derece akrabalarında melanom bulunanlarda risk üç kat, üçten fazla birinci derece akrabasında melanom öyküsü bulunanlarda ise risk 35-70 kat artmaktadır.

İmmünsupresyon: Organ nakli yapılmış, hematolojik maligniteleri (lenfoma vb.) olan veya immün yetmezlik yaşayan bireylerde melanom riski artmaktadır.

Diğer risk faktörleri: Geniş yüzey alanı ve yüksek güneş maruziyeti nedeniyle obez bireylerde melanom riski yüksektir. Yüksek sosyoekonomik düzey ve tatil alışkanlıkları da melanom açısından riski artırmaktadır.

Belirtiler nelerdir?

Melanom belirtileri klinik tiplere göre değişir. Kütanöz melanomların başlıca dört klinik tipinde belirtiler şöyle özetlenebilir:

Yüzeyel yayılan melanom: Genellikle melanositik nevüsler üzerinde gelişir. Nevüslerde renk değişikliği, mavi-gri derecesinde değişiklik ve şekil asimetrisi erken tanıda dikkat edilmesi gereken durumlardır.

Nodüler melanom: Genellikle baş-boyun gibi güneş gören bölgelerde oluşur. Sağlam deri üzerinde gelişir. Fakat çocuklarda doğumsal nevüsler üzerinde de görülebilir. Klinik olarak hızlı büyüyen, genellikle mavi-siyah renkte, bazen renksiz kubbe şekilli ülsere, sert kabartılar şeklinde ortaya çıkar.

Akral lentijinöz melanom: En sık yerleşim alanları; ayak altı (özellikle topuk), avuç içi ve tırnak yatağıdır. Tırnak altında genelde siyahımsı-kahverengi lekeler olarak başlar. Lekelerin tırnağa komşu deride olması (Hutchinson işareti) önemli bir klinik işarettir.

Lentigo malign melanom: En sık yanak, burun, alın, kulak ve boyun gibi güneş gören bölgelerde görülür. Klinik olarak, keskin sınırları olmayan, kahverengi ve siyah başta olmak üzere çeşitli renklerle değişen, birkaç cm’den 10-15 cm’ye kadar büyüklükte lezyonlardır. Oluşumunda birikmiş güneş ışığının etkisi rol oynar.

Erken tanı koymak mümkün müdür?

Melanom klinik tanısında ABCDE kriterleri (asimetri, kenar düzensizliği, alacalı veya koyu pigmentasyon, çapı 5 mm’den büyük olması ve ani değişimler) dikkate alınmalıdır. Melanomların erken tanısında dermoskopi en etkili inceleme yöntemidir.

Tanı nasıl konur?

Melanomda kesin tanı, histopatolojik inceleme ile konur. Kuşkulu lezyonun tamamen çıkarılması tercih edilir, ancak bazı anatomi bölgelerinde lezyonun tamamen çıkarılması mümkün değilse, lezyonun deri düzeyinden en yüksek yerinden 5-6 mm derinliğinde biyopsi alınması uygundur.

Melanomda evreleme:

Melanom, diğer tümörlerde olduğu gibi lenf düğümlerine, iç organlara, kemik, beyin ve deriye yayılabilir. İlk yayılımlar çoğunlukla lenf bezleri ile sınırlıdır. Lenf düğümü tutulumu, sentinel lenf düğümü biyopsisi ile tespit edilebilir.

Melanom evrelemesi Amerikan Kanser Komitesi Birliği (AJCC) tarafından belirlenen sistemle yapılmaktadır:

Evre 0: Erken insitu. 5 yıllık sağ kalım %9.3

Evre 1: Ülserasyonsuz veya ülserasyonlu 1 mm’ye eşit veya daha küçük tümör. 5 yıllık sağ kalım %90

Evre 2: Lenf nodu tutulumu olmadan ülserasyonlu 1-2 mm kalınlığında ya da ülserasyonu olan veya olmayan 2 mm’den kalın tümör. 5 yıllık sağ kalım %78.7

Evre 3: Bölgesel lenf bezleri tutulumu ve/veya intransit metastazı olan her kalınlıkta tümör. 5 yıllık sağ kalım %63.3

Evre 4: Uzak metastaz varlığı. 5 yıllık sağ kalım %6.7-18.8

Melanom, derinin en habis tümörü olup prognozu genellikle kötüdür. Tümörün dikey yayılım derinliği ve evresi ile paralel bir yaşam süresi söz konusudur.

Nasıl tedavi edilir?

Etkin tedavinin anahtarı erken tanıdır. Evre 1 ve 2 hastalar (bölgesel veya uzak yayılım olmaksızın) cerrahinin iyi sonuçlar verebileceği hasta grubudur.

Cerrahi tedavi:

Melanom tipi ve evresine göre, ne kadar doku çıkarılacağı şunlardır:

Melanom in situ: Tümörden 0.5 cm uzaklıktaki sağlam dokuyu içerecek şekilde.

2 mm’den küçük melanom: Tümörden 1 cm uzaklıktaki sağlam dokuyu içerecek şekilde.

2 mm veya daha büyük melanom: Tümörden 2 cm uzaklıktaki sağlam dokuyu içerecek şekilde derin olarak (yaş dokusu dahil).

İlaçla Tedavi:

Daha ileri evre hastalarda, cerrahinin yanı sıra;

• İmmünoterapiler (verem aşısı (BCG), tümör aşıları, monoklonal antikorlar gibi)
• Kemoterapi (dakarbazin)
• Radyoterapi

Melanomdan korunmak mümkün mü?

• Düzenli olarak güneş koruyucuların (hem UVA, hem de UVB korumalı) yaz-kış kullanımı önerilir.
• Nevüs kontrollerinin yılda bir kez dermoskopi ile yapılması (ailede melanom öyküsü varsa daha sık).
• Kuşkulu lezyonlarda mutlaka bir dermatologa başvurulması gerekmektedir.
• Yüzde ve vücuttaki pigmente lezyonlara dermoskopik inceleme yapılmadan lazer veya diğer cerrahi müdahalelerin yapılmaması gerekmektedir.

İlaç tedavileri; İmikimod, intralezyonel interferon ve retinoik asit türevleri ile farklı tedavi protokolleri uygulanabilir.

Cerrahi yöntemler; Elektrokoterizasyon, lazer, krioterapi (dondurma), fotodinamik tedavi (ilaç+özel ışık), radyoterapi ve cerrahi eksizyon yöntemlerinden biri, tümörün büyüklüğüne, alanındaki tutulum ve çevre dokuyu koruma gereğine göre uygulanabilir.